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ヒヤリ・ハット事例等に関する調査結果 発表

2017年03月21日 14:15

 PMDA(医薬品医療機器総合機構)は、平成28年度 第4回医薬品・医療機器・再生医療等製品安全使用対策検討結果報告を公開した。

メトトレキサートを7日間毎日服用してしまった例

 他院より紹介され本院の膠原病リウマチアレルギー内科に初診となった。主訴は、両手足のしびれ、疼痛、腫脹。本院では、プレドニゾロン、アザチオプリン、サラゾピリンを処方し経過観察。その後、アザチオプリンは中止。症状が改善しないため、院外処方として、メトトレキサート6mgを処方。患者は初めて飲む薬であり、口頭で副作用や飲み方(週1回服用)について説明したが、処方薬剤登録の際、コメントに「週1回○曜日内服」の記載を忘れてしまった。

 その後、院外薬局では、薬剤師が手渡す時に「初めて出た薬です。飲み方わかりますか?」と言い、服用方法を説明しようとすると患者が「担当のドクターから聞いているから大丈夫」と言ったため、処方箋に記載されている服用量を説明し渡した。また、薬のシートに服用日、服用量を記載するようになっているが記載はしなかった。患者は、週1回と思わず7日間毎日服用し、半月後、口腔内びらんによる経口摂取不良で予約外受診し、事態が発覚、緊急入院となった。軽度肝障害、軽度血球減少があったが、ロイコボリンレスキュー、補液等を行い、症状が改善し10日目に退院したという。

 薬局薬剤師が服用方法を説明しようとした際、患者は「担当のドクターから聞いているから大丈夫」と言ったが、薬剤師が「週1回と言われましたか」と患者に尋ねた形跡はなかった。院外薬剤師は、患者に渡したリウマトレックスの新包装シートに「月日」を記載していないことから、リウマトレックスに休薬期間があることを十分理解せず、患者に注意喚起していなかった可能性が高い。

 本例以外にも、下記のような例が挙げられている。

  • アレロック錠5mgで調剤するところをアテレック錠5mgで調剤
  • ラニチジン錠150mgをラフチジン錠10mgで調剤
  • プロルナー錠20μgをプロレナール錠5μgで調剤

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