ヒヤリ・ハット事例等に関する調査結果 発表

  •  2018年04月02日 14:15

 公益財団法人 日本医療機能評価機構は、2018年3月29日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第18回集計報告(2017年7月~12月)を公開した。

 2017年7~12月に本事業に参加していた薬局は11,468、そのうち901の薬局からヒヤリ・ハット報告があったという。報告件数は3,457件で、その内訳は調剤が2,095件、疑義照会が1,348件、特定保健医療材料が12件、医薬品の販売が2件であった。

表.調剤に関する項目

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テモダールカプセルの数量を誤ってしまった例

 抗悪性腫瘍薬であるテモダール®カプセル100mg 2カプセル 5日分、同カプセル20mg 4カプセル 5日分が処方された。同カプセル100mgを10カプセル調剤するところ20カプセル、同カプセル20mgを20カプセル調剤するところ10カプセル調剤してしまったという。

 両剤は毒薬であるため、同じ引き出しに隣り合って置かれており、同カプセル100mgと20mgのそれぞれの数量をしっかり確認しなかったことが原因。

 本例以外にも、下記のような例が挙げられている。

  • 週1回服用のボナロン®経口ゼリー35mgが35日分処方されていたが、そのまま患者に交付
  • ボノサップ®パック400とアダラート®CR錠40mgの相互作用について確認を怠った

その他の事例、詳細は薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページまで。