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感染性胃腸炎の薬~お腹の調子が悪いのですが、どんな薬がイイですか?- 前編

医療法人社団徳仁会中野病院 青島周一

2018年09月28日 10:00

まだまだ暑い日が続く中、経口補水液の品出しをしていると、お客さんが声をかけてきました。「うちの息子が、突然お腹が痛いって...。それから下痢がひどいようなんです。下痢止めを飲んだ方がよいんでしょうか・・・」

手にした補水液を眺めながら、"薬よりはむしろこれじゃないか"などと考えつつも、詳しい話を聞いてみると、お子さんは小学5年生(10歳)で、夕食後しばらくして腹痛を訴え、下痢の症状が出たとのことでした。念のため、周囲に同じような症状が出た人がいないかを確認してみると、どうやら学校で嘔吐下痢が流行っているとのことでした。併用薬などは特にありませんでした。

感染性胃腸炎が疑われたときの確認事項

小児における急性胃腸炎の約7割はウイルス性といわれており、その多くがロタウイルスノロウイルスによるものです1,2)。突然の嘔吐と下痢、この2つの症状があれば、まずはこうしたウイルス性の胃腸炎を疑ってよいと思います。とはいえ、胃腸炎の要因は、ウイルス以外にも寄生虫や細菌など、多岐にわたります3)。中には、抗菌薬などによる薬物治療が必要なケースもあるので注意が必要です。

感染性胃腸炎を疑った際に留意すべき事項を簡単にまとめます。なお、明らかな脱水症状を起こしている場合や乳児(1歳未満)では、医療機関の受診を勧めます。

※小児急性胃腸炎診療ガイドライン2017年版では、「生後2か月未満」、「生後3か月未満の乳児の38℃以上の発熱」などを、小児急性胃腸炎のRed Flag(危険信号)としています。

1.便に血液が混じっていないか?

便に血液が混じっている場合、腸管出血性大腸菌などによる感染症を考慮に入れた方がよいでしょう。このようなケースでは、速やかに医療機関を受診するよう勧めます。

2.症状の発症直前に何を食べたのか?

二枚貝を加熱処理しないで摂取していれば、ノロウイルス(潜伏期間10~51時間)による感染症の可能性が高いです4)。ノロウイルスといえばカキを思い浮かべる人が多いかと思いますが、実はシジミやホタテからも検出されています5)。また、卵や乳製品、食肉、ピーナツバターであればサルモネラ(潜伏期間6~42時間)6)、鶏肉やチキンサラダであればカンピロバクター(潜伏期間1~7日、多くは2~4日)7,8)を考慮します。カンピロバクターは、潜伏期間が他の感染症と比較して長めなことにも留意しましょう。

発熱などの全身症状がなければ、カンピロバクターやサルモネラ感染症に対して抗菌薬は投与せず、基本的には対症療法のみで経過を見ます。しかし、明らかな脱水症状があるような症例や1歳未満の小児、心臓弁膜症の患者、HIV感染者などでは、抗菌薬の使用を考慮するケースもあります。患者背景を確認した上で、必要に応じて医療機関の受診を勧めます。

3.数週間以内に海外旅行をしていないか?

衛生環境があまりよくない国に渡航していた場合、赤痢サルモネラ腸管毒素原性大腸菌などによる下痢症も考えられます。場合によっては抗菌薬の投与が必要なこともあるので、直近の渡航歴が確認できた際には医療機関受診を勧めます。

4.周囲に同じような症状の人がいないか?

感染性胃腸炎の主要な原因ウイルスであるノロウイルスは、非常に感染力が強く(表1)、同居家族全員が発症しているケースも多々あります。

流行状況は、疾患予測に有用なデータとなります。1年を通して発症しますが、ノロウイルスは冬季、ロタウイルスは春先に流行のピークが見られます9)。ロタウイルスについては、ワクチンの摂取状況も胃腸炎の原因を推測する上で有用な情報になります。

表1 ノロウイルスの感染力が強い要因

aoshima4_1.png参考文献10を基に筆者作成

5.強烈な腹痛はないか?

症状が"強烈な腹痛だけ"という場合は、アニサキス(線虫の一種)による食中毒も考慮に入れます。アニサキスの幼虫は、サバ、アジ、サンマ、カツオ、イワシ、サケ、イカなどの魚介類に寄生し、これらを冷凍・加熱していない状態で食べることにより、強烈な腹痛を伴う食中毒(アニサキス症)を発症することがあります。ただ、下痢症状を起こすことはまれなため、便秘による腹痛と勘違いして、便秘薬を飲む方もいます。「強烈な腹痛」+「下痢」を訴える場合、「アニサキス症」+「便秘薬服用による下痢」というケースを考慮しておく必要があります。したがって、併用薬剤の有無に関する情報確認はやはり必須です。

アニサキス症の治療は、内視鏡で幼虫を摘出することが一般的ですが、ステロイドと抗ヒスタミン薬投与により保存的に経過を観察するケースもあります11,12)。とはいえ、アニサキス死滅後も、持続的な炎症や肉芽腫の残存が指摘されている13)こと、また腸アニサキス症では腸閉塞や腸裂孔14)などの合併症を起こすこともあり、アニサキス症が疑われた際には、医療機関の受診を勧めた方がよいでしょう。なお、深夜帯などすぐに医療機関を受診できないケースでは、正露丸の使用を考慮に入れます15)(ただし、アニサキス症以外の感染性胃腸炎では使用すべきではありません)。

ちなみに、魚介類を一度冷凍することで寄生しているアニサキスは死滅します。寿司ネタのサバ、イカは冷凍しても味を大きく損なわないことがランダム化比較試験16)により示されており、アニサキス症予防の関連から、魚介類は冷凍したものを食べることをお勧めします。

ノロウイルスの特徴

参考までに、ノロウイルスの臨床的特徴を(表2)に簡単にまとめます17)。胃腸炎を引き起こすウイルスはノロウイルスの他、ロタウイルス、サポウイルスなど複数知られています。基本的には対症療法のみで、対応は変わらないため、起因ウイルスを特定する意義はあまりありません。

表2 ノロウイルス感染症の臨床的特徴

aoshima4_2.png参考文献17を基に筆者作成

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