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倍量の抗がん剤を渡してしまった......基本を忘れるとミスが起きる

2018年11月09日 20:19

倍量の抗がん剤を渡してしまった......基本を忘れるとミスが起きる

協力 ◎ 福井繁雄

このシリーズは、

byouin ICON.png薬局での外来ケモ対応に関する病院とのやり取り(記事:自分以外みな納得...院内症例会で洗礼
患者 アイコン.png薬局でのがん患者さんへの対応の2本立てでお届けします。
 

患者 アイコン.png
基本を忘れるとミスは起きる

冬曇りのいつ雪が降り出してもおかしくない、そんな日のことだった。

後輩:福井さん!田中さんのティーエスワン®が再開になってます。

後輩から処方せんと薬歴、ピッキングした薬剤を受け取り、鑑査を始めた。後輩の言うとおり、ティーエスワン®の処方は1年ぶりだ。

田中さんは、胃がんで外来ケモを受けている50代の男性。3年前から抗がん剤治療をしている。ティーエスワン®1日4カプセルが1年ほど出ていたが、副作用が理由でここ1年はフルツロン®に変更されていた。鑑査を済ませ、服薬カウンターから田中さんに声をかけた。

僕:田中さん、お待たせしました。1年ぶりにティーエスワン®が出ていますね。1日4カプセル、朝・夕 7日分です。

カプセル剤のPTPシートと薬袋の表記を田中さんに見せながら説明した。

田中さん:うん、久しぶりに薬が変わったね。

僕:先生からは何か説明されていますか?

田中さん:フルツロン®に変えてから1年経ったし、ティーエスワン®を再開しましょうと言われたよ。

僕:そうなんですね。服薬を開始して、なにか気になることがあったらいつでもご連絡くださいね。では、お大事に。

夕方になり、一層雲行きが怪しく空気が冷え冷えとしてきたころ、薬局の電話が鳴った。

僕:はい、田中さんですね。こんにちは。...えっっっ!!たいっっっへん申し訳ございません。少々お待ちいただけますか?00_p10_11_外来ケモ_0520-3.jpg

田中さんの薬歴と調剤録をあわてて確認すると、「ティーエスワン®25mg 1日4カプセル 7日分」と記載されている。

僕:大変お待たせいたしました。はい、確かにこちらの間違いで1日4カプセルを7日分で28カプセルお渡しするところを、56カプセルお渡ししてしまったようです。大変申し訳ありませんでした。多く渡してしまったお薬をこれから取りに伺ってもよろしいでしょうか?...はい、ありがとうございます。では、これから伺わせていただきます。

なんてことだ...。よりによってティーエスワン®の鑑査を間違えるなんて...。とりあえず、身支度して田中さんの自宅に向かおう。患者さんの来局のピークは過ぎている。後輩に夕方のシフトをお願いして、すぐに薬局を出た。

田中さん宅に向かう電車の中で、なぜ鑑査の時に気がつかなかったのか何度も自問自答した。なぜ間違ってしまったんだ...。

☀ 考えられる理由

  1. 1.1年前まで田中さんは1年間継続してティーエスワン®を1日4カプセル14日間服用していた。それが頭にずっと残っていてた。
  2. 2.処方せんも薬歴も薬袋の表記もいつも通り確認したが、理由1の勘違いから見過ごしてしまった。

基本的なことだ。基本を忘れるとミスは起きる。常に初心に戻らなくては。おそらく、医師は前回副作用が強かったことを考慮して、7日後にもう一度受診してもらい様子を見ようと思ったのだろう...(後日、病院薬剤部の南さんに確認したところ、その通りだった)。

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田中さんの自宅に着くころには、19時近くになっていた。田中さんは「わざわざ遠くまで来てくださって...ありがとうございます」と怒りもせずに丁寧に対応してくれた。ほっとして辺りを見回すと、しんしんと雪が降り始め、寒さが増してきている。あいさつを手短に済ませ、駅に急ぐと電車が大雪で遅延していた。薬局ではスタッフが僕の帰りを待ってくれているはずだ。一報入れておこう。

僕:遅くなってすいません。雪が...。

スタッフ:何してんのよ。お茶でもしてんの!?

薬局の近くは雪が降っていないらしい。反論する気にもならず、無事にティーエスワン®を受け取ったことを報告して、薬局に戻った。

【福井繁雄氏プロフィール】

薬学部卒業後、透析、CKD、ガン専門の薬局に13年勤務し、現在は在宅医療に関わっている。学生時代から行ってきた家族(特に祖母)のお薬管理を通じて、残薬管理に疑問を持ったことが、在宅医療に関わるようになった理由。これまでの経験を他の薬剤師にも生かしてもらいたいと、全国での研修会を月一回、行っている。自身は、生後3週間でアトピー性皮膚炎を発症し、リバウンドも経験。アトピー罹患者としての講演も行っている。

【研修会】

日本薬剤師研修センター認定の研修を月1回開催しています。
開催スケジュール:日本薬剤師研修センター受講シール2単位取得研修会(LIFE HAPPY WELL)


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