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鼻炎用薬~花粉症の飲み薬、どれを選んだらイイですか?- 前編

医療法人社団徳仁会中野病院 青島周一

2019年03月12日 10:00

 患者さんに自信を持ってOTCをおすすめしたい!論文情報や患者さん対応など、薬剤師による薬剤師のためのOTC解説です。

薬の無料アイコン9.png今回のお話「どの花粉症の薬を選べばいい?」

  • 花粉症を患っている人は思いのほか多い
  • 花粉症、どんな症状が問題となる?
  • 基本的な薬物治療の考え方
  • 有効性の観点から使い分け
  • 抗ヒスタミン薬によるインペアード・パフォーマンスは実在するのか?
  • 眠気が出ると言われれば本当に眠くなる?
  • 結局のところ、どんなふうに薬を選べばよい?
  • 妊娠、授乳中の方への対応

薬の無料アイコン9.png今回出てくるOTCは・・・

エバステルAL(興和株式会社)、ストナリニZ(佐藤製薬株式会社)、コンタック鼻炎Z(グラクソ・スミスクライン・コンシューマー・ヘルスケア・ジャパン株式会社)、アレジオン20(エスエス製薬株式会社)、アルガード持続性鼻炎シールド(ロート製薬株式会社)、アレグラFX(久光製薬株式会社)、クラリチンEX(大正製薬株式会社)、ストナリニ・ガード(佐藤製薬株式会社)、アレギサール鼻炎(田辺三菱株式会社)、ザジテンAL鼻炎カプセル(ノバルティスファーマ株式会社)


 少しずつ暖かくなるこの季節、インフルエンザの流行も下火になり、調剤業務もだいぶ落ち着いてきました。

「しか~し、花粉症の薬って、種類が増えたなぁ。いったいどれが一番効くん?」

 商品入れ替え時期のため、陳列棚の整理をしていた薬剤師のあなた。その隣で、アレルギー用薬がずらりと並んだ花粉症コーナーに、1人の男性客が立っていました。

「花粉症のお薬ですか?」

「ああ、鼻シュッシュは嫌いだから、飲み薬がいいんだけど、こう種類が多くちゃわけが分からないよ」

「……で、ですよね~」

薬の無料アイコン9 (1).png花粉症を患っている人は思いのほか多い

 アレルギー性鼻炎は、発作性の反復するくしゃみ、水様の鼻汁、そして鼻詰まり(鼻閉)を特徴とする疾患で、一般的には通年性と季節性に分けることができます。いわゆる花粉症は後者の季節性アレルギー性鼻炎のことを指し、花粉抗原によって引き起こされる鼻粘膜のⅠ型アレルギーです。本稿では季節性のアレルギー性鼻炎を、より一般的になじみのある花粉症という病名で呼ぶことにします。

 春先になると、天気予報と合わせて花粉飛散予測情報が配信される現代社会。花粉症は私たちにとって、最も身近な疾患の1つと言えるでしょう。その有病割合も年々増加しており【図1】、特に若年~中年層で患者数が多い傾向にあります1)

【図1】アレルギー性鼻炎の有病割合

鼻炎用薬01.png
(参考文献1より筆者作成)

【図2】年代別に見たアレルギー性鼻炎の有病割合

鼻炎用薬02.png(参考文献1より筆者作成)

【図2】を見てみると、花粉症の有病割合は10~50歳代にかけて多い印象ですが、小児においても増加傾向にあるようです。西日本地方の小学校児童を対象とした調査2)では、アレルギー性鼻炎の有病割合は1992年で15.9%(解析対象4万6,718例)、2002年で20.5%(解析対象3万6,228例)、2012年で28.1%(解析対象3万3,902例)という結果でした。

 花粉症といっても、その症状は軽微なものから日常生活に支障を来す重度のものまでさまざまだと思います。また、ライフスタイルや生活環境によっても症状が与える生活への影響度は、個人差があるでしょう。症状が軽微なものも含めれば、花粉症の潜在的な有病割合はもう少し高いのかもしれません。

 2016年に東京都が行った花粉症患者実態調査3)によれば、都内におけるスギ花粉症の有病割合は、48.8%と推定されています。継時的な有病割合増加を加味しても、やや高い数値という印象がありますが、この調査では、治療や対策を要する患者だけでなく、日常生活に支障がない軽症の患者も含んだ有病割合となっています。

 東京都ではこれまでに同様の調査を4回実施しています。各回の調査において、有病判定の基準や推計方法に一部変更を行っているため、有病割合の変化を単純に比較することはできませんが、やはりスギ花粉症の有病割合は、経時的に増加傾向にあることが示されています【図3】。

【図3】東京都のスギ花粉症有病割合経時変化

鼻炎用薬03.png
(参考文献3より筆者作成)

 こうした有病割合増加の背景には、疾患そのものの増加というよりは、国民の花粉症に対する関心が高まっていることも影響しているように思います。マスメディアなどによって、花粉症が取り上げられるたびに、その認知度は急速に拡大し、より身近な健康問題となっていきます。健康問題が身近になればなるほど、国民の受療行動は増え、医薬品や治療に関連した製品(花粉対策グッズなど)の市場が活性化していくことでしょう。もちろん都市化などといった環境の変化も大きいのでしょうが、花粉症の有病割合の変化は、社会や国民の疾患に対する関心度にも依存しているように思います。

薬の無料アイコン9 (1).png花粉症、どんな症状が問題となる?

 花粉症は、くしゃみ、鼻汁、鼻閉という鼻症状に加え、目の痒みなどのアレルギー反応によって、日常生活にさまざまな影響をもたらします。人によって症状の出方はさまざまといえますけど、花粉症を有する日本人905例を対象とした横断調査4)では、鼻閉症状が最もQOL(生活の質)低下に影響を及ぼすことが報告されています。鼻閉は睡眠状況を悪化させ、それが日中の活動にも影響を及ぼし、QOL低下を招くというわけです。

 日常生活に対して持続的に影響を与える疾患だけに、有病者の生産性や社会的な経済損失は決して少なくありません。米国の労働者8,267人を対象とした調査5)では、労働生産性を低下させる要因として最も多かったのがアレルギー性鼻炎でした。この調査で、アレルギー性鼻炎による経済性損失は1人当たり年間で593ドルであると見積もられており、うつ病の273ドル、リウマチの269ドルなどと比べて、大きく上回る結果となりました。

 また、アレルギー性鼻炎患者の労働生産性の低下を評価した研究6)によれば、鼻閉を伴う場合の経済的損失は、日本全体で年間4兆3,966億円であると報告されています。さらに睡眠障害による交通事故に関わる経済的損失は年間1,601億円と見積もられており、合計で4兆5,567億円にも上ることが示されました。

薬の無料アイコン9 (1).png基本的な薬物治療の考え方

 一般的に、医療機関で処方される薬の方が、市販されているOTC医薬品よりも効き目が強いというようなイメージがあります。しかし、近年では医療用で用いられていた薬の多くが、OTC医薬品として発売されるようになりました。

 先ほど紹介した東京都の調査3)では、春先の鼻炎症状のために医療機関を受診した人は全体(1,414例)の4割程度で、受診していなかった人は57.3%という結果でした。花粉症症状を有するからといって、必ずしも医療機関を受診しているわけではないようです。さらに、春先の鼻炎症状などの治療や緩和の方法として、薬の使用状況を調査(1,414例)したところ、「医療機関で処方された薬を服用していた」が 35.5%、「市販の薬(点鼻薬、点眼薬、飲み薬など)を服用していた」が 28.1%、「薬は使用していなかった」が 32.2%という結果でした。花粉症症状の治療を考えたとき、医療機関を受診するのではなく、市販されているOTC医薬品で対応しようと考えている人は少なくないのです。もちろん、若年~中年層に多い花粉症ですから、平日は仕事などで医療機関を受診できないという理由もあるのでしょう。

 さて、花粉症の基本的な治療方針としては、まず困っている、あるいは不快と感じている症状を緩和し、日常生活に支障を来している状態を改善することです。重症度、併存疾患や併用薬、およびライフスタイルに基づいて患者別に治療法を選択する必要があります。

 鼻症状への効果という点では、鼻噴霧ステロイド薬は抗ヒスタミン薬よりも優れています7,8,9)。そして、鼻噴霧ステロイド薬に経口抗ヒスタミン薬を上乗せしても、鼻噴霧ステロイド薬単独治療と比べて臨床的な効果に大きな差はありません10)鼻噴霧ステロイド薬の効果が桁違いに高いため、抗ヒスタミン薬の上乗せ効果がほとんど表れないのではないかと考えています。

 しかし、今回のケースのお客さんでは、「点鼻薬(鼻シュッシュ)は嫌だ」ということでした。使い勝手や使用感から鼻噴霧製剤を敬遠する人は少なからずおられますし、服薬負担の観点から経口薬を好まれるケースは多いでしょう。医療用と同じ成分を配合した主なOTC医薬品を【表1】にまとめます。

【表1】に示した薬剤は全て、添付文書に「15歳未満の小児は服用してはいけない」との記載があります。また、メキタジン配合のアルガード鼻炎内服薬Zは「15歳未満及び65歳以上は服用しないこと」とされています。眠気については、アレグラFXとクラリチンEXを除く薬剤で注意喚起がなされており、「服用後、乗物又は機械類の運転操作をしないでください」などの記載があります。

 妊婦または妊娠していると思われる人については、アレギサール鼻炎では服薬が禁止されており、その他の薬剤では「医師・薬剤師・登録販売者に相談すること」と記載されています。

【表1】市販されている主な花粉症治療薬(医療用と同成分の抗ヒスタミン薬配合製剤)

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※分類上は抗ヒスタミン薬ではなくメディエーター遊離抑制薬

(筆者作成)

 また【表1】に掲載した全ての薬剤は、他の抗ヒスタミン薬との併用はしてはいけないことになっています。そのほか、併用に関する注意として、クラリチンEXではエリスロマイシンとシメチジンが、アレグラFXでは制酸剤(水酸化アルミニウム・水酸化マグネシウム含有製剤)とエリスロマイシンが、コンタック鼻炎ZおよびストナリニZではテオフィリンとリトナビルまたはピルシカイニドの記載があります。

 

薬の無料アイコン9 (1).png有効性の観点から使い分け

 有効性に関しては、【表1】に掲載した抗ヒスタミン薬のいずれにおいても、花粉症の鼻症状に対する有効性が期待できると考えてよいです。もちろん、個々にプラセボ対照試験が報告されている成分もありますが、プラセボでも花粉症の症状改善に効果がある11,12)ことが示されているからです。

 では、いったい、どの薬剤が最も有効性に優れているのでしょうか。抗ヒスタミン薬同士を直接比較した研究報告を参考にしながら、鼻症状に対する有効性の大小を無理やり整理すると、『エバスチン20mg>セチリジン10mg>エバスチン10mg>ロラタジン≒フェキソフェナジン』となるでしょうか【表2】

 しかし、エバスチン20mgや10mgを配合したOTC医薬品はありませんし、アゼラスチン、セチリジン、エバスチン、エピナスチン、フェキソフェナジン、ロラタジン、オキサトミドを比較した横断調査13)でも有効性に明らかな差がないと報告されており、どの薬でも臨床的な効果に大きな違いはないでしょう。

【表2】抗ヒスタミン薬の鼻症状に対する有効性比較

22998_tab2.png
(筆者作成)

 効果に大差がない、なんて言ってしまうと「そんなことはありえない!」と思う方もいるでしょう。確かに、抗ヒスタミン薬は、いわゆる新しい薬(世代が新しい)ほど、有効性に優れ、安全性も高いというイメージを抱きがちです。しかし、必ずしもそうとは言えません。

 医療用医薬品として、2016年に発売が開始されたビラノア®錠(ビラスチン)は、製剤インタビューフォームに、理想の抗ヒスタミン薬3条件(①速効性があり効果が持続する、②眠気などの副作用が少ない、③安全性の観点から長期投与ができ、投与回数が 1 日 1~2 回でアドヒアランスが良い)を全て満たす薬剤といった記載があり、まさに抗ヒスタミン薬の理想形ともいえる印象を受けます。

 しかしながら、ビラスチンの有効性・安全性について検討した主なランダム化比較試験を見ても既存薬と比べて優れた有効性を有しているわけではないのです。鼻症状に対する効果は、フェキソフェナジン14)、デスロラタジン15)、セチリジン16)のいずれの薬剤との比較においてもほぼ同等という結果でした。もちろん眠気などの発現頻度は少ない可能性がありますが、これについても議論の余地があります。次項で詳しく見ていきましょう。

花粉症の飲み薬の具体的な使い分け、注意事項については次のページで解説。

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