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鼻炎用薬~花粉症の点鼻薬と目薬、どれを選んだらイイですか?- 後編

医療法人社団徳仁会中野病院 青島周一

2019年04月04日 10:00

 患者さんに自信を持ってOTCをおすすめしたい!論文情報や患者さん対応など、薬剤師による薬剤師のためのOTC解説です。

薬の無料アイコン9.png今回のお話「どの花粉症の薬を選べばいい?」

  • 鼻噴霧ステロイド薬の効果は侮れない!
  • 鼻噴霧ステロイドは敬遠される?
  • 市販で購入できる主な点鼻薬
  • 鼻噴霧ステロイドの有効性・安全性
  • 鼻噴霧抗ヒスタミン薬の有効性・安全性
  • 鼻噴霧ステロイド薬と鼻噴霧抗ヒスタミン薬の併用効果
  • 血管収縮薬ってどうなの?
  • OTC医薬品として購入できる主要なアレルギー用点眼薬
  • アレルギー用点眼薬の有効性・安全性
  • 結局のところどうする?

薬の無料アイコン9.png今回出てくるOTCは・・・

【鼻噴霧薬】エージーアレルカットEXc(第一三共ヘルスケア)、パブロン鼻炎アタックJL(大正製薬)、ナザールαAR0.1%(佐藤製薬)、ロートアルガードクリアノーズ(ロート製薬)、コールタイジン点鼻液α(ジョンソン・エンド・ジョンソン)、ナシビンMスプレー(佐藤製薬)、ナザールスプレー(佐藤製薬)、エージーノーズアレルカットC(第一三共ヘルスケア)、パブロン点鼻クイック(大正製薬)、ザジテンAL鼻炎スプレーα(グラクソ・スミスクライン・コンシューマー・ヘルスケア・ジャパン)

【点眼薬】ロートアルガード(ロート製薬)、ロートアルガードクリアブロックZ(ロート製薬)、ザジテンAL(グラクソ・スミスクライン・コンシューマー・ヘルスケア・ジャパン)、ロートアルガードクールEX(ロート製薬)、エージーアイズアレルカットM(第一三共ヘルスケア)、ノアールガード(佐藤製薬)、アイリスAGガード(大正製薬)、眼涼アルファーストEX(久光製薬)、マイティアアルピタットEXα(千寿製薬)


薬の無料アイコン9 (1).png鼻噴霧抗ヒスタミン薬の有効性・安全性

 花粉症に対する鼻噴霧抗ヒスタミン薬の有効性について、2014年に報告されたランダム化比較試験13研究のメタ解析19)によれば、プラセボよりも優れた鼻症状の改善効果が示されています(症状スコアの加重平均差-1.96[95%CI-2.06--1.85])。またこの効果は、経口抗ヒスタミン薬よりも優れており、さらには鼻噴霧ステロイドと統計学的な有意差を認めないことも示されています。つまり、鼻噴霧抗ヒスタミン薬は、鼻噴霧ステロイド薬とほぼ同等の効果が期待できる可能性があるというわけです。

 鼻噴霧抗ヒスタミン薬と鼻噴霧ステロイド薬が同等の効果を有するかどうかについて、2002年に報告されたランダム化比較試験9研究のメタ分析20)によれば、鼻噴霧ステロイドの方が有効性に優れるという結果でした。2014年と2002年の解析結果にギャップがあるのはいかなる理由からなのでしょう。実は、2009年に報告されたオロパタジン点鼻薬(抗ヒスタミン薬)とフルチカゾン点鼻薬(ステロイド)を比較したランダム化比較試験21)においては、両者は同程度の有効性であったことが示されているのです。さらに、その効果発現はオロパタジン点鼻液の方が速いという結果でした。

 つまり、一部の鼻噴霧抗ヒスタミン薬は鼻噴霧ステロイドとほぼ同等の効果を有し、作用発現時間が速い可能性があるわけですね。ただ、残念ながらオロパタジン点鼻液は医療用医薬品としても、わが国では承認されていません。

 2011年にまとめられた鼻噴霧抗ヒスタミン薬の有効性に関する総説論文22)を基に、同薬の特徴を簡単に要約すると、花粉症症状に対する鼻噴霧抗ヒスタミン薬の有効性に関して、①経口抗ヒスタミン薬よりも優れた効果が期待できる②一部薬剤(オロパタジンなど)では鼻噴霧ステロイドとほぼ同等の有効性を示唆した研究が報告されてい、③鼻噴霧抗ヒスタミン薬は、鼻噴霧ステロイドに比べて効果発現が速いー、と整理できるでしょう。安全性に関しては、経口抗ヒスタミン薬に準じますけど、ステロイドと異なり副腎機能に影響を及ぼさない点では安全性が高い薬剤と考えられます。

薬の無料アイコン9 (1).png鼻噴霧ステロイド薬と鼻噴霧抗ヒスタミン薬の併用効果

 経口抗ヒスタミン薬と鼻噴霧ステロイド薬の併用効果はほとんど期待できないということは冒頭にもお示ししましたが、鼻噴霧抗ヒスタミン薬と鼻噴霧ステロイド薬の併用は効果の上乗せが期待できます

 ランダム化比較試験16研究の統合解析23)によれば、鼻噴霧ステロイド薬単剤治療と比較して、鼻噴霧ステロイド薬と鼻噴霧抗ヒスタミン薬の併用治療で鼻症状および眼の症状を有意に抑制したと報告されています。余談ですが、この研究でも経口抗ヒスタミン薬と鼻噴霧ステロイド薬の併用による上乗せ効果は示されていません。

 同様な研究は複数報告24, 25)されており、鼻噴霧ステロイド薬を使っていても症状のコントロールが難しく、後述する血管収縮薬を常用しているようなケースでは、鼻噴霧抗ヒスタミン薬と鼻噴霧ステロイド薬の併用投与が考慮できます。

薬の無料アイコン9 (1).png血管収縮薬ってどうなの?

 ナファゾリン、オキシメタゾリン、テトラヒドロゾリンなどの血管収縮薬は、鼻粘膜下の末梢血管収縮作用を有し、鼻腔内圧低下による鼻閉の解消効果が期待できます。実際、オキシメタゾリンは臨床的にも有意な鼻閉改善効果がランダム化比較試験2研究の統合解析26)で示されています。

 とはいえ、血管収縮薬はその連用、もしくは頻回使用により、薬剤の反応性低下や局所粘膜の二次充血を起こすことがあります。点鼻用血管収縮薬による薬剤性鼻閉を起こした症例27)が報告されており、注意が必要です。また、ナファゾリン点鼻薬の過剰使用により頭痛を来した症例28)や、二次性の高血圧を来した症例29)、さらには脳出血を発症した症例30)も報告されており、急性充血期に限って使用するか、もしくは適切な休薬期間を置いて使用することが望まれます。

 確かに、鼻噴霧ステロイド薬を使用してもまだなお鼻閉を有する患者に、オキシメタゾリンを投与すると、鼻閉症状の改善が期待できます31)。しかし、血管収縮薬はその投与を中止すると、容易に症状再燃を来します32)。これが長期連用もしくは頻回使用を促してしまうきっかけとなってしまう可能性もあり、長期間常用することによって薬剤反応はさらに低下、より高用量で使用するなど、依存や乱用状態を招きかねません。

 したがって血管収縮薬は、必要最低限の使用にとどめることが望まれます。少なくとも常用するような薬剤ではなく、個人的には血管収縮薬が成分として配合された製剤をベースの治療薬として使用することは避けたいと考えています。また、鼻噴霧ステロイドで効果不十分な場合は、血管収縮薬を使うのではなく、鼻噴霧抗ヒスタミン薬の併用を考慮することによって、血管収縮薬への依存・乱用状態を防ぐことができるかもしれません。

薬の無料アイコン9 (1).pngOTC医薬品として購入できる主要なアレルギー用点眼薬

 鼻噴霧ステロイド薬や経口抗ヒスタミン薬は、花粉症の眼症状に対する改善効果も期待できますが、薬を使っていても眼のアレルギー症状がつらいというケースはあるでしょう。また、鼻の症状は軽微だけれども、眼の症状だけがつらいというケースでは抗アレルギー薬配合目薬を考慮します。市販で購入できる主な点眼液を【表3】に示します。

【表3】市販で購入できる抗アレルギー点眼薬(全て第2類医薬品)

鼻炎用薬点鼻tab03_02.png(筆者作成)

薬の無料アイコン9 (1).pngアレルギー用点眼薬の有効性・安全性

 花粉症をはじめアレルギー症状に用いられる市販の点眼薬には、抗ヒスタミン薬、クロモグリク酸、ペミロラスト、血管収縮薬などの成分が配合されています。その有効性について、グリチルリチンやアズレンに関する質の高い研究報告はありませんでした。また抗アレルギー薬であるトラニラスト(アルガード プレテクト)、アシタザノラスト(アイフリーコーワ AL)の有効性に関しても質の高い研究報告を見つけることができず、表には記載しませんでした。

 ケトチフェン点眼は、プラセボに比べて花粉症における眼の症状緩和に有効であることが示されています33, 34)。ただしその効果は、医療用で用いられるオロパタジン点眼液に劣ります35, 36)。ペミロラスト点眼もプラセボに比べて花粉症における眼の症状緩和に有効であることが示されています37)。他方で、クロモグリク酸は抗ヒスタミン薬よりも効果が劣る可能性があります38~40)。プラセボと比較して有意な差を認めないとする報告41)もあり、積極的にお勧めできる根拠は乏しい印象です。

 テトラヒドロゾリンを配合している点眼液もありますが、花粉症症状に対する有効性は定かではありません。確かに一時的には結膜充血を改善するかもしれませんが、長期連用によって、逆に結膜充血を悪化させたり、結膜炎を引き起こす可能性があり注意が必要です42, 43)。有効性・安全性の観点からいえば、テトラヒドロゾリン配合点眼液を積極的に推奨する根拠は乏しいように思います。

 清涼感が花粉症における眼の症状にどのような影響を及ぼすのか、質の高い研究報告はありませんでした。目薬の使用感は患者満足度にもつながるため、お客さんの好みに合わせて選択して問題ないと考えられます。

薬の無料アイコン9 (1).png結局のところどうする?

 冒頭のお客さんは、飲み薬では眠気が出てしまい日常生活に支障を来すとのことでした。とはいえ、薬を飲まなければ花粉症の症状によって日常生活に支障を来してしまいます。経口抗ヒスタミン薬の服薬が難しいケースにおける花粉症治療薬の選び方について、これまでの論点を踏まえながら整理していきましょう。

 理論上は鎮静の副作用がない鼻噴霧ステロイド薬をベースの治療として経過を見るのが妥当でしょう。1年間に3カ月まで使用が可能なベクロメタゾンプロピオン酸エステル点鼻薬の使い勝手が良さそうです。販売時においては、花粉症症状に対して、経口抗ヒスタミン薬や鼻噴霧抗ヒスタミン薬よりも効果が優れていること、基本となる用法用量を守れば副作用の危険性はほとんどないこと、ただし効果の発現が経口薬に比べてやや遅いことなどをお伝えしておくとよいかもしれません。鼻噴霧ステロイド薬の効果は優れていますが、やはり抗ヒスタミン薬と比較すると効果発現は遅いといえます。点鼻後すぐに効果が出なくても、翌日以降、効き目が徐々に強まることなどをお伝えしておくとよいでしょう。

 他方で、ステロイドに対して副作用を懸念する人や、既にステロイドによる治療を受けている人、あるいは添付文書上で使用禁止に該当している人では、鼻噴霧抗ヒスタミン薬が考慮できます。強調すべきは、眠気が出にくく(出ないわけではありません)、飲み薬よりも症状改善効果が高いことです。情報提供の仕方を工夫することでノセボ効果を防ぎ、プラセボ効果も期待できるでしょう。血管収縮薬は鼻閉に効果がありますが、症状がひどいときのみの使用にとどめ、連用しないことが望まれます。したがって、血管収縮薬が配合された薬剤を症状コントロールのベース治療薬としてお勧めすることは避けた方が無難でしょう。

 眼の痒みだけ、あるいは薬を内服もしくは点鼻していても目が痒い、という人では点眼薬を考慮します。その際、血管収縮薬が含まれているものを積極的に勧めるべき根拠はありません。同薬は一時的に結膜充血を改善するかもしれませんが、アレルギー症状に対する治療効果は明確ではありません。長期連用による薬剤反応性の低下なども懸念され、目薬の乱用状態にもつながりかねないことなども踏まえれば、抗ヒスタミン薬単剤、ぺミロラスト単剤が妥当な選択といえるでしょう。なお、1日の使用回数は、1日2回で済むぺミロラスト点眼液(ノアールPガード点眼液)の方がアドバンテージがあります【表4】。

【表4】抗アレルギー薬点眼液の点眼回数比較

鼻炎用薬点鼻tab04.png(筆者作成)

 薬ビンのアイコン素材.png

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薬剤師、登録販売者のためのOTC連載です。OTC医薬品に対する考え方、使い方について「実践的」に整理します。筆者のドラックストアでのバイト経験と、具体的な薬剤エビデンスに基づき、実際の患者にどうアプローチしていけばよいのか、ピットフォールなどを交えて解説していきます。

【プロフィール】
aoshimashi.jpg

保険薬局勤務を経て、現在は病院薬剤師。NPO法人AHEADMAP共同代表。
普段は論文を読みながら医師に対して処方提案などを行っていますが、薬剤師によるEBMの実践とその普及に関する活動もしています。

公式ブログ:思想的、疫学的、医療について
Twitter:@syuichiao89

花粉症の飲み薬についてはこちらで解説しています。

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