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鎮痛薬~どんな頭痛薬がイイですか?- 後編

医療法人社団徳仁会中野病院 青島周一

2019年06月07日 10:00

 患者さんに自信を持ってOTCをおすすめしたい!論文情報や患者さん対応など、薬剤師による薬剤師のためのOTC解説です。

薬の無料アイコン9.png今回のお話「どんな頭痛薬がイイですか?」

  • 危険な頭痛ではないか?
  • 片頭痛の特徴(軽度であればOTC対応可能)
  • 緊張型頭痛(軽度であればOTC対応可能)
  • 薬物乱用頭痛(二次性頭痛:原則的にOTC対応不可)
  • 主な市販薬と含有している鎮痛成分
  • 複数成分が配合されている製剤の方が優れた鎮痛効果?
  • アセトアミノフェンの効果
  • イブプロフェンの効果
  • 結局のところどうする?

薬の無料アイコン9.png今回出てくるOTCは・・・

ロキソニンSプレミアム(第一三共ヘルスケア)/ロキソニンSプラス(第一三共ヘルスケア)/ロキソニンS(第一三共ヘルスケア)/バファリンEX(ライオン)/ロキソプロフェン錠「クニヒロ」(皇漢堂製薬)/イブクイック頭痛薬DX(エスエス製薬)/バファリンプレミアム(ライオン)/ノーシンアイ頭痛薬(アクラス)/ウイルクエストIPa(奥田製薬)/リングルアイビーα200(佐藤製薬)/ナロンメディカル(大正製薬)/タイレノールA(武田コンシューマーヘルスケア)/セデス・ハイ(シオノギヘルスケア)/セデス・ハイG(シオノギヘルスケア)/サリドンWi(第一三共ヘルスケア)/小児用バファリンCⅡ(ライオン)/バファリンルナ(ライオン)/小中学生用ノーシンピュア(アクラス)


薬の無料アイコン9 (1).png主な市販薬と含有している鎮痛成分

 ここまで述べた頭痛とOTC鎮痛薬の販売対応に関して【図1】に整理します。また、市販されている主なOTC頭痛薬については【表4】にまとめます。

【図1】 薬局店頭での頭痛対応

23482_fig1.png

★図1を印刷用にダウンロード→(23482_fig1_print.pdf

【表4】OTC鎮痛薬

23482_tab1 (3).png(含有量は*を除き1回投与量)

(図1、表4とも筆者作成)

薬の無料アイコン9 (1).png複数成分が配合されている製剤の方が優れた鎮痛効果?

 頭痛薬のテレビコマーシャルなどでACE(エーシーイー)処方という言葉を耳にしたことがあるかもしれません。これはアセトアミノフェン(A)、カフェイン(C)、エテンザミド(E)の頭文字を取ったものです。消化器系の副作用頻度は少ない反面、鎮痛効果が弱いと考えられているアセトアミノフェンを補助する処方として開発されたようです。ACE処方の代表的なOTC医薬品にノーシン®錠(1回量はアセトアミノフェン300mg、カフェイン水和物70mg、エテンザミド160mg)があります。

 複数の鎮痛成分を配合した製剤と、1つの鎮痛成分のみを含む製剤、どちらの方が鎮痛効果に優れているのでしょうか。片頭痛患者を対象としたランダム化比較試験17)では、急性期における鎮痛効果は配合剤の方が優れている可能性が示されています。

 この研究では、急性片頭痛患者1,555人が対象となっています。アセトアミノフェン500mg、アスピリン500mg、カフェイン130mgの配合剤を投与する群669人、イブプロフェン400mgを投与する群666人、プラセボを投与する群220人の3群にランダム化され、投与2時間時点での頭痛緩和効果が比較されました。緩和効果の度合いは、「疼痛緩和なし(0点)」~「完全に緩和(4点)」の5段階スケールで評価されています。

 検討の結果、頭痛緩和効果は、配合剤群で2.7点、イブプロフェン群で2.4点、プラセボ群で2.0点で、プラセボ群と比べて配合剤群、イブプロフェン単独群いずれも緩和効果優れており、配合剤群は、イブプロフェン単独群よりも緩和効果に優れるという結果が示されています(P <0.03)。

 とはいえ、市販されている多くの鎮痛薬が、アセトアミノフェン・イブプロフェン・カフェイン、あるいはアセトアミノフェン・イソプロピルアンチピリン・カフェインを配合したものです。これらの配合剤と、アセトアミノフェン、もしくはイブプロフェン単剤の鎮痛効果との間に、どれほどの差があるかについては不明です。

 配合されているカフェインは、鎮痛効果を増強させる18)半面、依存を来す懸念もあり、薬物乱用頭痛を誘発する原因にもなりえます19,20)。単剤で頭痛がコントロールできるのであれば、あえて配合剤を選ぶメリットは少ないように感じます。

 なお、頭痛薬には酸化マグネシウムや乾燥水酸化アルミニウムゲルなどの制酸剤が含有されているものもありますが、制酸剤による消化性潰瘍(NSAIDs潰瘍)の発症予防効果は不明です。NSAIDS潰瘍の予防のための効果的な戦略はCOX-2選択的阻害薬を鎮痛薬として用いるか、プロトンポンプ阻害薬の併用21, 22)であり、ファモチジン(ガスター®)のようなH2受容体拮抗薬ですら、その効果は十分といえません23)。つまり、消化性潰瘍の発症リスクがある人では、そもそもOTC医薬品での対応は困難なのです。有効成分として配合されている制酸剤は、「胃に優しい」とうたわれていても、プラセボ効果以上の有効性を期待することはできないと考えてよいでしょう。

薬の無料アイコン9 (1).pngアセトアミノフェンの効果

 片頭痛に対するアセトアミノフェンの有効性はランダム化比較試験11研究のメタ解析24)によって示されています【表5】。その効果は、1回1,000mgの投与により5人に1人が2時間後の頭痛緩和を得られるというものです(NNT=5)。

 ※NNT(Number Needed to Treat):ある介入を対象者に行った際に、1人に有効性が現れるまでに何人に介入する必要があるのかを表す数字です。有害事象の場合はNNH(Number Needed to Harm)と表記されますが、解釈は同様で、ある介入を対象者に行った場合、1人の副作用が発現するまでに何人に介入する必要があるのかを表しています

【表5】片頭痛に対するアセトアミノフェンの効果(参考文献24より作成)

表5.png

(参考文献24より筆者作成)

 また、緊張型頭痛に対するアセトアミノフェン効果はランダム化比較試験23研究のメタ分析25)によって示されています【表6】。1時間後の頭痛消失には有意な差を認めませんでしたが、アセトアミノフェン1,000mgの投与による2時間後の頭痛消失は、プラセボと比較して1.3倍多く、22人に1人で頭痛消失効果を得られる計算になります。

【表6】緊張型頭痛に対するアセトアミノフェンの効果

表6.png

(参考文献25より筆者作成)

薬の無料アイコン9 (1).png イブプロフェンの効果

 片頭痛治療におけるイブプロフェンの有効性は、ランダム化比較試験13研究のメタ解析26)によって示されています。中等度、または重度の片頭痛発作を有する成人では、イブプロフェン200mgおよび400 mgはプラセボよりも2時間以内の疼痛強度の軽減および疼痛の解消に有効という結果でした。

 200mgにおけるNNTは頭痛緩和で8 [95%CI 5~20]、頭痛消失で13 [95%CI 8~50]と報告されています。また、400mgのNNTは、それぞれ 4[95%CI 3~7]、9[95%CI 5~20]となっており、頭痛に対する効果の大きさは、200mgよりも400mgで優れていました。

 ランダム化比較試験9研究のメタ解析27)においても、イブプロフェンは、200mgおよび400mgの用量で成人の急性片頭痛に有効であることが示されています。イブプロフェン200mgのNNTは2時間以内の頭痛緩和で6.3[95%CI 4.4 ~11]、2時間以内の頭痛消失で9.7[95%CI 6.5 ~18]、イブプロフェン400mgのNNTはそれぞれ3.2[95%CI 2.8 ~3.7]、7.2[95%CI 5.9~9.2]という結果でした。

 イブプロフェンは、緊張型頭痛に対する効果もランダム化比較試験12研究のメタ解析28)によって明らかにされています。主な結果を【表7】にまとめます。2時間後の頭痛消失は14人に1人で得られることが示されています。

【表7】緊張型頭痛に対するイブプロフェンの効果

表7.png

(参考文献28より作成)

薬の無料アイコン9 (1).png 結局のところどうする?

 OTC医薬品で対応可能な頭痛であると判断したら、お客さんがいつも使っている頭痛薬がないかを確認してみましょう。使う頻度や使用期間なども確認することで、薬物乱用頭痛の可能性を考えるきっかけになると思います。

◆薬物乱用が疑われない場合

 薬物乱用が疑われないケースで、いつも使っている頭痛薬がある場合、その薬で効果を実感できているのであれば、そのまま販売すればよいでしょう(とはいえ、このようなケースで相談を受けることはないように思いますけど……)。初めて頭痛薬を購入するケースでは、薬物乱用頭痛リスクの観点から、配合剤よりも単剤を選んだ方がよいかもしれません。

 2019年5月現在において、片頭痛もしくは緊張型頭痛に対するロキソプロフェンの有効性を検討した質の高いエビデンスを見つけることはできませんでした。とはいえ、ロキソプロフェンは術後疼痛に対してセレコキシブ(COX-2阻害薬)と同等の効果を、変形性膝関節症に対してはイブプロフェンとほぼ同等の効果を有することが報告29)されており、頭痛に対しても一定の効果が期待できるものと考えられます。

【表5~7】に示した通り、アセトアミノフェンやイブプロフェンも頭痛に対する有効性が期待できますが、1回投与分に配合されている成分量が少ないことに注意が必要です。頭痛に対して有効性が示されているアセトアミノフェンの用量は1,000mgでしたが、タイレノール®に含まれているアセトアミノフェン量は1回分で300mgです。イブプロフェンについても、200mgより400mgで優れた効果が期待できるわけですが、OTC医薬品に配合されている用量は1回量で200mgです。

 用量依存的に鎮痛効果が得られると仮定すれば、OTCのアセトアミノフェン製剤やイブプロフェン製剤よりも、医療用製剤と同等の成分量を配合しているロキソプロフェン製剤の方が、強い鎮痛効果を期待できるかもしれません。あえて使い分けるとするならば、軽度の頭痛ではタイレノール®や、リングル®アイビーα200、中等度の頭痛ではロキソプロフェンが考慮できるかもしれませんね。

◆薬物乱用が疑われた場合

 薬物乱用頭痛の可能性が疑われる場合、対応可能な医療機関への早期受診が望ましく、原則的にOTC鎮痛薬での対応は避けるべきでしょう。とはいえ、医療機関を受診できないお客さん側の事情も考慮せねばならず、販売するか否かの判断に迷うところではあります。

 それまで配合剤を常用していたのであれば、単剤に切り替えてみるのも1つの方法かもしれません。また、既に単剤を常用している場合は、使用頻度を減らすなどの提案をするのもよいでしょう。加えて、以下について情報提供してみるとよいかもしれません。

  • ・メントールを前額部や側頭部に塗布すると片頭痛の消失が期待できる30)
  • ・頸部の冷却で片頭痛が緩和できる可能性がある31
  • ・以下の漢方製剤を試してみる

【表8】頭痛に効果がある市販の漢方薬

表8.png

 いずれにせよ、薬物乱用頭痛の可能性が高い場合には、なるべく早期に医療機関を受診しておらえるよう、継続的な配慮が必要かと思います。

 薬ビンのアイコン素材.png

【参考文献/脚注】
1) Int J Biometeorol. 2015 Apr;59(4):447-51. PMID: 24943052
2) 日本頭痛学会訳「国際頭痛分類(第3版)」
3) 日本神経学会・日本疼痛学会監修「慢性頭痛の診療ガイドライン2013」
4) Br J Pain. 2012 Aug;6(3):124-32. PMID: 26516483
5) Headache. 1991 Mar;31(3):167-71. PMID : 2071396
6) 近年ではJolt accentuationの所見は髄膜炎の指標として信頼性が高いものではないかもしれないという研究が報告されています(Headache. 2018 Nov;58(10):1503-1510. PMID: 30178879)。Jolt accentuationは髄膜炎を疑う目安の1つと考えておいた方が無難です。いずれにせよ、激しく頭部を打ちつけた、歩くと頭痛がひどくなる、人生最大の頭痛、等などの訴えがある場合では、迅速な医療機関受診対応が強く進められます。
7) JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1248-55. PMID: 24065011
8) Cephalalgia. 1993 Apr;13 Suppl 12:54-9. PMID: 8500149
9) Cephalalgia. 1997 Feb;17(1):15-22. PMID: 9051330
10) Headache. 2004 Jan;44(1):8-19. PMID: 14979878
11) Headache. 2005 Apr;45 Suppl 1:S3-S13. PMID: 15833088
12) J Pain Res. 2014 Apr 8;7:185-94. PMID: 24748814
13) JAMA Ophthalmol. 2019 Mar 7. [Epub ahead of print] PMID: 30844042
14) Cephalalgia. 2007 Mar;27(3):193-210. PMID: 17381554
15) Neurology. 2002 Oct 8;59(7):1011-4. PMID: 12370454
16) Ther Adv Drug Saf. 2016 Aug;7(4):147-58. PMID:27493718
17) Headache. 2006 Mar;46(3):444-53. PMID: 16618262
18) J Headache Pain. 2017 Oct 24;18(1):107. PMID: 29067618
19) J Headache Pain. 2016 Dec;17(1):71. PMID: 27492448
20) J Headache Pain. 2005 Sep;6(4):199-202. PMID: 16362663
21) Curr Med Res Opin. 2017 Jun;33(6):973-980. PMID: 28076696
22) Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jun;43(12):1262-75. PMID: 27121479
23) Drug Healthc Patient Saf. 2009;1:47-71. PMID: 21701610
24) Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD008040. PMID: 23633349
25) Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 16;(6):CD011889. PMID: 27306653
26) Ann Pharmacother. 2007 Nov;41(11):1782-91. PMID: 17878396
27) Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD008039. PMID: 23633348
28) Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 31;(7):CD011474. PMID: 26230487
29) Clin Drug Investig. 2016 Sep;36(9):771-781. PMID: 27444038
30) Int J Clin Pract. 2010 Mar;64(4):451-6 PubMed. PMID: 20456191
31) Hawaii J Med Public Health. 2013 Jul;72(7):237-41. PMID: 23901394
32) Headache. 2004 Apr;44(4):375. PMID: 15109364
33) Curr Med Res Opin. 2006 Aug;22(8):1587-97. PMID: 16870083
34) J Altern Complement Med. 2009 Jul;15(7):799-801. PMID: 19552596

薬剤師、登録販売者のためのOTC連載です。OTC医薬品に対する考え方、使い方について「実践的」に整理します。筆者のドラックストアでのバイト経験と、具体的な薬剤エビデンスに基づき、実際の患者にどうアプローチしていけばよいのか、ピットフォールなどを交えて解説していきます。

【プロフィール】
aoshimashi.jpg

保険薬局勤務を経て、現在は病院薬剤師。NPO法人AHEADMAP共同代表。
普段は論文を読みながら医師に対して処方提案などを行っていますが、薬剤師によるEBMの実践とその普及に関する活動もしています。

公式ブログ:思想的、疫学的、医療について
Twitter:@syuichiao89

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